Programa de reconocimiento de la calidad

Programa de reconocimiento de la calidad (QRP) de los médicos 2015 de Horizon BCBSNJ

El Programa de reconocimiento de la calidad de los médicos de Horizon BCBSNJ identifica y distingue la calidad clínica de nuestros consultorios participantes de mayor rendimiento. Este programa incluye a la mayoría de nuestros productos y a todos los consultorios dentro de las especialidades designadas que cumplen con niveles de actividad que alcanzan una significación estadística para su medida.

Meta:  Alentar y reconocer las mejoras en la calidad clínica de los consultorios médicos.

Bases del desarrollo del programa:

  • Las demandas de las empresas y los consumidores de información válida sobre el rendimiento de los médicos, y un firme interés en las compras basadas en el valor.
  • Una repuesta a los médicos que desean beneficios de reembolsos basados en el rendimiento.
  • Los nuevos estándares para los planes médicos de las organizaciones de acreditación.

Metas del programa:

  • Desarrollar un método estandarizado y objetivo para medir el rendimiento de los médicos de varias especialidades.
  • Adoptar un método de "tarjeta de puntuaciones equilibrada" que incorpore la calidad y la efectividad clínica.
  • Proveer evidencias tangibles para ilustrar el rendimiento de los médicos.
  • Reconocer a los consultorios médicos que ofrecen la mejor calidad clínica.
  • Preparar para una mayor transparencia en el mercado de los datos sobre la calidad clínica.

Principios de la medición del rendimiento de los médicos:

  • Método equilibrado – calidad y efectividad clínica.
  • Objetivo – cuantificable y basado en la evidencia.
  • Equitativo – ajuste según el riesgo, estadísticamente significativo, dentro de las responsabilidades del médico.
  • Clínicamente relevante – proveedor objetivo, estado de la enfermedad, población, etc.
  • Las medidas deben correlacionarse con los resultados.

 

Puntuación/ponderación:

El médico

La población de miembros elegibles para la calidad clínica de consultorios médicos se pondera por medida basada en la cantidad de desviaciones estándar de la tasa de cumplimiento que el consultorio médico (grupo) está por encima de la tasa de cumplimiento de sus iguales por medida.

EJEMPLO:

Medida Miembros

que la cumplen
Miembros

elegibles
Tasa de

cumplimiento

del grupo
Tasa de

cumplimiento

de los iguales
Desviación

estándar
Ponderación
A 8 60 0.13 0.30 0 0
B 25 40 0.63 0.40 2 80
C 20 20 1.00 0.50 3 60
Subtotal   120       140

Subtotal de calidad clínica               =             Ponderación (140) / Elegible (120) =   1.167    

Un cumplimiento del grupo por debajo del cumplimiento de los iguales no resulta en una desviación estándar negativa. El resultado por defecto es cero (0).

Conducta de dispensación de farmacia del consultorio médico.

Farmacia Recetas emitidas Total de recetas emitidas Tasa de

cumplimiento

del grupo
Tasa de cumplimiento de los iguales Desviación estándar
Preferido 10 20 0.50 0.35 2
Genéricos 5 20 0.25 0.10 1

Un cumplimiento del grupo por debajo del cumplimiento de los iguales no resulta en una desviación estándar negativa. El resultado por defecto es cero (0).

La puntuación o calificación final del consultorio médico es igual a

  • Calidad clínica                                   90 por ciento de la puntuación final
  • Conducta de expendio de farmacia         10 por ciento de la puntuación final

Para el ejemplo anterior, la puntuación final es de 1.19.

Categoría Subtotal
Ponderación de la puntuación final
Cálculo de la puntuación final
Calidad clínica 1.167 0.90 1.04
Farmacia - Preferido 2 0.05 .10
Farmacia - Genérico 1 0.05 0.05
Total     1.19

 

La puntuación final total de este grupo (1.19) se compara con la de los iguales (1-100) para identificar el percentil.

Categoría Percentil
Calidad clínica - 1.04 75th
Farmacia - 0.15 90th
Total- 1.19 86 (calificación general)

En este ejemplo, el consultorio médico recibe un reconocimiento no financiero y financiero porque su puntuación final es de 85 por ciento o superior. Las exclusiones para el reconocimiento financiero se mencionan a continuación.

Reconocimiento:

  • El 25 por ciento superior de los consultorios elegibles (con una puntuación total final del 75 por ciento o superior) dentro de las siguientes especialidades reciben una designación en los directorios de proveedores en línea de Horizon BCBSNJ y BCBSA:
    • Cardiología.
    • Endocrinología
    • Medicina de familia.
    • Gastroenterología.
    • Medicina interna.
    • Nefrología
    • Obstetricia / Ginecología.
    • Cirugía ortopédica.
    • Otorrinolaringología (oído, nariz y garganta).
    • Pediatría.
  • El 15 por ciento superior de los consultorios elegibles (con una puntuación final del 85 por ciento o superior) dentro de las siguientes especialidades reciben un reembolso mejorado:
  • Cardiología.
  • Endocrinología
  • Medicina de familia.
  • Medicina interna.
  • Obstetricia / Ginecología.
  • Pediatría.

Nota: Los consultorios médicos que participan en otros programas de reembolso no estándar de Horizon BCBSNJ y basados en el valor de Horizon BCBSNJ no son elegibles para el reconocimiento financiero. Esto incluye a los consultorios que participan en los programas centrados en el paciente de BCBSNJ, como los programas de Hogares médicos centrados en el paciente, de Organización responsable por el cuidado de la salud y de Atención en episodios.

El reembolso mejorado (un 15 por ciento por encima de la tabla de tarifas estándar de Horizon BCBSNJ) no aplica a:

  • Servicios que incluyen pero no se limitan a: códigos HCPCS, vacunas, pruebas de laboratorio, equipo médico duradero y códigos de radiología.
  • Políticas de miembros primarias de Medicare o basadas en los ingresos (beneficios de servicio).

Criterios:

  • Atribución de los miembros:
    • Los miembros deben estar inscritos de forma continua en Horizon BCBSNJ.
    • Los miembros se atribuyen al médico de atención primaria que eligieron (identificación del panel de códigos) o al médico de atención primaria que el miembro visita con mayor frecuencia.
    • Los miembros se atribuyen al especialista que el miembro visita con mayor frecuencia.

 

Nota: Los miembros de BlueCard (plan BCBS fuera del estado) están excluidos de la atribución de miembros de Horizon BCBSNJ.

  • Atribución del consultorio médico:
    • El consultorio médico debe estar afiliado con un número de identificación fiscal participante en el año de la medición y en el año del reconocimiento.
    • Si el consultorio médico elimina el número de identificación fiscal, entonces los médicos afiliados al número de identificación fiscal no serán elegibles para participar en el programa.
    • El consultorio médico debe tener al menos 30 miembros de Horizon BCBSNJ dentro de su panel para ser elegibles para el perfil.
    • El consultorio médico debe tener al menos 10 miembros de Horizon BCBSNJ en un mínimo de 1 medida para compararse con un igual en la especialidad.

Medidas por especialidad

Cardiología

  • Manejo del colesterol de los pacientes con afecciones cardiovasculares. (S)
  • Persistencia del tratamiento con un bloqueador beta después de un ataque cardiaco. (H)

 

Endocrinología

  • Manejo del colesterol diabético. (S)
  • Control de la diabetes. (H,S)
  • Análisis de la diabetes. (H,S)

 

Medicina de familia

  • Readmisiones por todas las causas (solo para información). (H,S)
  • Manejo de los antidepresivos. (H)
  • Imágenes adecuadas para el dolor de espalda. (H)
  • Tratamiento adecuado para los niños con infecciones respiratorias superiores. (H)
  • Uso adecuado de antibióticos de primera línea para el dolor de garganta. (H)
  • Evitación del tratamiento con antibióticos en adultos con bronquitis aguda. (H)
  • Pruebas de detección del cáncer de mama (solo para información). (H,S)
  • Pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. (H)
  • Vacunas infantiles. (H)
  • Pruebas para la clamidia. (H)
  • Manejo del colesterol de los pacientes con afecciones cardiovasculares. (S)
  • Pruebas de detección del cáncer colorrectal. (H,S)
  • Manejo del colesterol diabético. (S)
  • Control de la diabetes. (H,S)
  • Análisis de la diabetes. (H,S)
  • Cumplimiento con los medicamentos para el colesterol (estatinas). (S)
  • Cumplimiento con los antihipertensivos (antagonistas SRA). (S)
  • Cumplimiento con los medicamentos orales para la diabetes. (S)
  • Manejo de la osteoporosis de las mujeres que han sufrido una fractura. (H,S)
  • Persistencia del tratamiento con un bloqueador beta después de un ataque cardiaco. (H)
  • Manejo farmacéutico de la EPOC. (H)
  • Pruebas de detección del cáncer de próstata (solo para información). (A)
  • Manejo de la artritis reumatoide. (H,S)
  • Uso de medicamentos adecuados para los niños con asma. (H)

 

Gastroenterología

  • Pruebas de detección del cáncer colorrectal. (H,S)

Medicina interna

  • Readmisiones por todas las causas (solo para información). (H,S)
  • Manejo de los antidepresivos. (H)
  • Imágenes adecuadas para el dolor de espalda. (H)
  • Tratamiento adecuado para los niños con infecciones respiratorias superiores. (H)
  • Uso adecuado de antibióticos de primera línea para el dolor de garganta. (H)
  • Evitación del tratamiento con antibióticos en adultos con bronquitis aguda. (H)
  • Pruebas de detección del cáncer de mama (solo para información). (H,S)
  • Pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. (H)
  • Pruebas para la clamidia. (H)
  • Manejo del colesterol de los pacientes con afecciones cardiovasculares. (S)
  • Pruebas de detección del cáncer colorrectal. (H,S)
  • Manejo del colesterol diabético. (S)
  • Control de la diabetes. (H,S)
  • Análisis de la diabetes. (H,S)
  • Cumplimiento con los medicamentos para el colesterol (estatinas). (S)
  • Cumplimiento con los antihipertensivos (antagonistas SRA). (S)
  • Cumplimiento con los medicamentos orales para la diabetes. (S)
  • Manejo de la osteoporosis de las mujeres que han sufrido una fractura. (H,S)
  • Persistencia del tratamiento con un bloqueador beta después de un ataque cardiaco. (H)
  • Manejo farmacéutico de la EPOC. (H)
  • Pruebas de detección del cáncer de próstata (solo para información). (A)
  • Manejo de la artritis reumatoide. (H,S)

 

Nefrología

  • Enfermedad renal crónica - Monitorización de la proteinuria. (A)
  • Enfermedad renal crónica - Monitorización de la función renal. (A)

 

Obstetricia / Ginecología

  • Pruebas de detección del cáncer de mama (solo para información). (H,S)
  • Pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. (H)
  • Pruebas para la clamidia. (H)
  • Manejo de la osteoporosis de las mujeres que han sufrido una fractura. (H,S)
  • Cuidado postparto. (H)

 

Cirugía ortopédica

  • Cirugía ortopédica - Prueba con tratamiento conservador antes de la cirugía. (A)
  • Manejo de la osteoporosis de las mujeres que han sufrido una fractura. (H,S)

Otorrinolaringología

  • Otorrinolaringología - Sinusitis aguda. (A)
  • Otorrinolaringología - Otitis media. (A)
  • Otorrinolaringología – Amigdalectomía. (A)

 

Pediatría

  • Tratamiento adecuado para los niños con infecciones respiratorias superiores. (H)
  • Uso adecuado de antibióticos de primera línea para el dolor de garganta. (H)
  • Vacunas infantiles. (H)
  • Uso de medicamentos adecuados para los niños con asma.(H)

 

Todas las especialidades

Conducta de dispensación de farmacia

 

Notas:

H= Medida de calidad de Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS), Comité Nacional de

     Aseguramiento de la Calidad (NCQA), sitio web: NCQA.org/HEDISQualityMeasurement.aspx

 

S= Medida de calidad de Medicare Star de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), sitio web:

    CMS.gov/Medicare/Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovGenIn/PerformanceData.html

 

A = Medida de calidad del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención de Salud,

      y la National Guideline Clearinghouse, sitio web: Guideline.gov/browse/by-topic.aspx

 

DEFINICIONES DE LAS MEDIDAS DE CALIDAD:

(los hipervínculos con la explicación completa de las medidas se proveen como documentos separados a Comunicaciones).

Las medidas “solo para información” no se incluyen en la puntuación final del consultorio médico:

  1. Readmisiones por todas las causas:
  2. Pruebas de detección del cáncer de mama y pruebas de detección del cáncer de próstata: Cuando se imprimió este documento, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos (USPSTF) de EE. UU. está revisando las directrices de esas pruebas de detección.

Datos de reclamaciones y administrativos

  • Para tener la información más precisa y completa sobre el consultorio médico y sus pacientes, es importante que envíen todas las reclamaciones de sus pacientes de Horizon BCBSNJ para ser tomados en cuenta, y que remitan a sus pacientes a otros proveedores dentro de la red o participantes.
  • Toda reclamación debe incluir los códigos CPT y HCPC más adecuados, además de todos los diagnósticos aplicables a los pacientes, incluyendo sus diagnósticos de presentación y subyacentes.
  • Ni el médico ni otro practicante de atención de la salud tiene un riesgo financiero significativo por no ofrecer los servicios.
  • Este programa no tiene el objetivo de reemplazar el juicio clínico profesional independiente del médico ni de otro practicante de atención médica, y no ofrece incentivos para denegar servicios cubiertos que sean médicamente necesarios.

Los médicos y otros practicantes de atención médica son libres para comunicarse de forma abierta con un miembro sobre todas las opciones de pruebas diagnósticas y tratamiento, incluyendo medicamentos alternativos, independientemente de las limitaciones de los beneficios de cobertura.

CPT® es una marca registrada de la Asociación Médica Americana (American Medical Association).

Recursos

Horizon BCBSNJ ofrece programas, servicios y herramientas para ayudar a los médicos y a los miembros a gestionar la salud del miembro. Puede encontrar información sobre esos recursos en Respaldo de la salud del paciente y Salud y bienestar.

Preguntas frecuentes del Programa de reconocimiento de la calidad de los médicos 2015 de Horizon BCBSNJ

Programa de reconocimiento de la calidad de los médicos 2013 y 2014 de Horizon BCBSNJ