Glosario

A

Aceptando nuevos pacientes — 

Un médico u otro profesional de atención médica que está disponible para los pacientes que no hayan sido atendidos previamente en el consultorio. Esta información se recopila antes de que un médico u otro profesional de atención médica se una a nuestra(s) red(es), y se verifica al menos cada 36 meses cuando se vuelve a acreditar o se recibe nueva información. La información puede cambiar en cualquier momento. Recomendamos comunicarse con el consultorio del médico o del otro profesional de atención médica para corroborar que sea correcta.

Acupuntura — 

Una práctica en la que se perfora con agujas finas ciertas áreas específicas del cuerpo con fines terapéuticos, ya sea para aliviar el dolor o producir anestesia quirúrgica.

Alergia e inmunología — 

Una especialidad centrada en el diagnóstico de los trastornos causados por la hipersensibilidad a diversas sustancias.

Año de validación — 

Generalmente, el período de 12 meses a partir de la fecha de validación de un contrato grupal o individual.

Asignación de beneficios — 

Cuando un miembro autoriza a su plan de beneficios médicos a pagarle directamente a un proveedor de atención médica por los servicios cubiertos.

Atención ambulatoria — 

Atención médica brindada de forma ambulatoria a las personas que pueden andar (es decir, que no están en cama ni hospitalizadas).

Atención fuera del hogar — 

Un programa nacional de Blue Cross and Blue Shield Association que ofrece a los miembros de la organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) el acceso a un profesional de atención médica de la HMO participante fuera del área de servicio de Horizon BCBSNJ, que es el estado de New Jersey y ciertas áreas limítrofes. Está diseñado para los miembros que tienen un hijo que asiste a la escuela fuera del área de servicio de Horizon BCBSNJ, tienen dependientes que viven en diferentes áreas de servicio, tienen una asignación de trabajo a largo plazo en otro estado y/o son jubilados con doble residencia.

Audiología — 

Una especialidad centrada en los trastornos auditivos a través de la detección y evaluación de la sordera parcial, y la rehabilitación de personas con hipoacusia.

Cargo real y cargo permisible — 

Los miembros pueden haber leído la oración, “el cargo real puede ser diferente del cargo permisible”. Esto significa que Horizon BCBSNJ solo puede cubrir una parte de lo que un proveedor de atención médica le cobre. Por ejemplo, un médico factura $40 por una visita al consultorio. Esto es el cargo real. Pero Horizon BCBSNJ solo permite el pago de $35 por este motivo, valor que corresponde al cargo permisible. El cargo permisible para un servicio o suministro está determinado por Horizon BCBSNJ o el programa de tarifas negociadas.

Centro de cirugía ambulatoria — 

Un establecimiento que proporciona principalmente cirugía a pacientes ambulatorios. Estos centros deben: (i) ser atendidos por profesionales sanitarios y enfermeras bajo la supervisión de un médico; (ii) tener quirófanos y salas de recuperación permanentes; (iii) estar provistos de personal y equipos necesarios para brindar atención médica de emergencia; y (iv) haber realizado por escrito acuerdos de refuerzo con un hospital local de atención médica de emergencia. Horizon BCBSNJ los reconocerá si llevan a cabo su propósito establecido en función de todas las leyes estatales y locales pertinentes, y si están (i) acreditados por la Comisión Conjunta o por la asociación de acreditación de la atención ambulatoria para su propósito establecido; o (ii) aprobados por Medicare para su propósito establecido. Horizon BCBSNJ no admite un establecimiento como un centro de cirugía ambulatoria si forma parte de un hospital.

Fecha de validación — 

La fecha en que se hizo efectiva la cobertura bajo un contrato grupal o individual.

Grupo de servicios únicamente administrativos (Administrative Services Only, ASO) — 

Un grupo que tiene contrato con Horizon BCBSNJ para proporcionar servicios administrativos específicos y de pago de reclamaciones, según se describe en el contrato del grupo. El grupo asume el riesgo del costo de los servicios que reciben los miembros cubiertos por este.

Medicina para el adolescente — 

Una especialidad centrada en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades que ocurren durante el período que comienza con la pubertad hasta el cese del crecimiento corporal.

Organización Responsable de la Atención Médica (Accountable Care Organization, ACO) — 

Un grupo de proveedores de atención médica que se responsabilizó conjuntamente para lograr resultados de calidad medidos y evitar gastos médicos innecesarios.

Proveedor de ambulancias — 

Proveedor de transporte de emergencia hacia un centro médico para pacientes en casos de accidente, trauma, enfermedad repentina o grave. Por transporte que no sea de emergencia, consulte Proveedor de transporte médico.

Terapeuta certificado en análisis del comportamiento aplicado — 

Un profesional sanitario que utiliza técnicas de aprendizaje y de refuerzo positivo para lograr un cambio significativo y positivo en el comportamiento.

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