Glosario

M

Adecuado y necesario desde el punto de vista médico — 

Según se define en los contratos de Horizon BCBSNJ, esto significa o describe un servicio de atención médica que un proveedor médico, en ejercicio de su juicio clínico prudente, prestaría a una persona cubierta con el objetivo de evaluar, diagnosticar o tratar una afección, lesión, enfermedad o sus síntomas, y esto se realiza: de acuerdo con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica; que sean adecuados clínicamente, en términos de tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y se consideren eficaces para la afección, lesión o enfermedad de la persona cubierta; que no sea principalmente para conveniencia de la persona cubierta o el proveedor de atención médica; y que no sea más costoso que un servicio o una secuencia de servicios alternativos con al menos las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes al diagnóstico o tratamiento de la afección, lesión o enfermedad de dicha persona cubierta.

Angiografía por resonancia magnética (ARM) — 

La ARM utiliza un potente campo magnético, ondas de radio y una computadora para evaluar los vasos sanguíneos y ayudar a identificar anomalías o diagnosticar enfermedades ateroscleróticas (placas). Este examen no utiliza radiación ionizante y puede requerir una inyección de un material de contraste llamado gadolinio, que tiene menos probabilidad de causar una reacción alérgica que el material de contraste yodado.

Atención gestionada — 

Una variedad de técnicas (por ejemplo, acuerdos financieros con proveedores de atención médica) destinadas a reducir el costo de proporcionar beneficios médicos y mejorar la calidad general de la atención.

Diagnóstico móvil — 

Proveedores que brindan servicios de diagnóstico portátiles para procedimientos tales como radiología y monitoreo cardíaco.

Emergencia médica — 

Según la definición en los contratos de Horizon BCBSNJ, es una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente gravedad que incluyen, entre otros, dolor intenso, trastornos psiquiátricos y/o síntomas de abuso de sustancias tales que una persona prudente sin formación profesional, que posee un conocimiento promedio de salud y medicina, podría razonablemente esperar que la falta de atención médica inmediata derive en:
  • poner en serio peligro la salud de la persona (o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o su bebé por nacer);
  • deterioro grave de las funciones corporales; o
  • disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo.

En el caso de una mujer embarazada que tiene contracciones, una emergencia ocurre cuando no hay tiempo suficiente para trasladarla de manera segura a otro hospital antes del parto o si el traslado puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del bebé por nacer.

Especialidad Médica — 

El tipo de medicina que ejerce el profesional.

Examen de detección de emergencia médica — 

Un examen y una evaluación que está dentro de la capacidad del departamento de emergencias del hospital, incluidos los servicios auxiliares habitualmente disponibles para el departamento de emergencias, y son realizados por el personal cualificado.

Gestión de la maternidad — 

Profesional de atención médica que coordina la educación con la gestión de riesgos y de casos para reducir la incidencia del parto prematuro y ayudar a las mujeres embarazadas con los embarazos de alto riesgo.

Imágenes por resonancia magnética (IRM) — 

Las IRM utilizan un potente campo magnético, ondas de radio y una computadora para producir imágenes detalladas de las estructuras internas del cuerpo, dichas imágenes son más claras, más detalladas y, en algunos casos, aumentan la probabilidad de identificar y caracterizar con precisión la enfermedad en comparación con otros métodos de imágenes.

Mamografía — 

El proceso de utilizar rayos X de baja energía con el fin de examinar la mama para el diagnóstico y detección de enfermedades.

Medicina materna y fetal — 

Es una rama de la medicina centrada en manejar las preocupaciones sobre la salud de la madre y el feto antes, durante y poco después del embarazo. Los especialistas en medicina materna y fetal pertenecen al campo de la obstetricia.

Miembro — 

Una persona que cumple con todas las reglas para participar en un plan de beneficios médicos y de bienestar ofrecido a través de un sindicato u otra organización habilitada.

Partería — 

Una especialidad centrada en la atención de las mujeres y el feto durante el embarazo y el parto.

Proveedor de salud mental para pacientes ambulatorios — 

Un centro para pacientes ambulatorios que brinda tratamiento psiquiátrico que puede incluir el control médico y la supervisión a personas que experimentan episodios de enfermedades mentales. Horizon BCBSNJ reconocerá dicho lugar si: (1) si lleva a cabo su propósito establecido en función de todas las leyes estatales y locales pertinentes, y (2) está:
  • a)acreditado para su propósito establecido por la Comisión Conjunta;
  • b) aprobado por Medicare para su propósito establecido; o
  • c) acreditado o autorizado por el estado en el que se encuentra para proporcionar los servicios de salud mental.

Proveedor de salud mental para pacientes hospitalizados — 

Un centro para pacientes hospitalizados que brinda tratamiento psiquiátrico que puede incluir el control médico y la supervisión a personas que experimentan episodios de enfermedades mentales. Horizon BCBSNJ reconocerá dicho lugar si: (1) si lleva a cabo su propósito establecido en función de todas las leyes estatales y locales pertinentes, y (2) está:
  • a) acreditado para su propósito establecido por la Comisión Conjunta;
  • b) aprobado por Medicare para su propósito establecido; o
  • c) acreditado o autorizado por el estado en el que se encuentra para proporcionar los servicios de salud mental.

Proveedor de transporte médico — 

Proveedor de transporte que no sea de emergencia para pacientes que requieran asistencia hacia un centro o consultorio médico.

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